Intraoperative Challenges in Cataract Surgery

Identitas sumber

🟦 Konsep & anatomi🟩 Diagnosis intraoperatif🟨 Poin ujian🟧 Tatalaksana🟥 Kegawatdaruratan🟪 Clinical pearl

A. Tujuan pembelajaran dan concept map

Tujuan pembelajaran

• Mengenali karakteristik praoperatif yang meningkatkan kesulitan dan komplikasi.
• Mendiagnosis serta menangani wound leak, thermal burn, dan Descemet detachment.
• Menjelaskan triad IFIS dan langkah pencegahan serta stabilisasi iris.
• Membedakan LIDRS, positive vitreous pressure, posterior fluid misdirection, dan suprachoroidal hemorrhage.
• Melakukan Little capsulorrhexis rescue dan modifikasi operasi pada CCC yang diskontinu.
• Menangani PCR, retained lens fragments, vitreous prolapse, dan menentukan IOL yang aman.
• Menangani retrobulbar hemorrhage dan expulsive suprachoroidal hemorrhage.

B–D. Definisi, epidemiologi, dan prinsip pencegahan pp. 165–166

• Komplikasi yang menyebabkan kehilangan penglihatan permanen jarang dengan teknik modern dan surgeon berpengalaman.
• Endophthalmitis, suprachoroidal hemorrhage, dan retinal detachment telah menurun dalam beberapa dekade.
• Patient comfort penting untuk mencegah movement-related complications.
• Semua instrumen harus diperiksa: cannula longgar dapat menjadi projectile, irrigation sleeve dapat tertarik keluar luka, dan tubing terlepas dapat menyebabkan sudden chamber collapse.

Table 10-1 — Karakteristik risiko tinggi pp. 167–168

Corneal dan conjunctival complications p. 166

Self-limited complications

Incision, wound leak, dan thermal wound burn pp. 166–169

Arsitektur insisi

• Incision terlalu besar → fluid efflux dan AC shallowing.
• Incision terlalu ketat → fluid influx terhambat dan risiko corneal burn meningkat.
• Semua insisi harus diuji dengan gentle pressure menggunakan cellulose sponge.
• Mata harus mempertahankan physiologic pressure tanpa leak.
• Low postoperative IOP dapat mendorong bacterial ingress dan menghambat valve closure.
• Leak ditangani dengan stromal hydration tambahan atau suture.
• Hindari insisi lama LASIK, RK, trauma, atau keratoplasty; wound dehiscence disuture.

Thermal wound burn

Heat dari phaco needle dipindahkan ke kornea saat cooling tidak adekuat karena insufficient coaxial irrigation atau aspiration/outflow terocclude oleh OVD atau lens material.

Descemet membrane detachment pp. 169–170

DMD dapat terjadi saat instrument atau IOL melewati corneal incision. Temuan meliputi stromal swelling dan localized epithelial bullae.

Algoritma

Intraoperative OCT dapat membantu visualisasi reattachment.

Intraoperative floppy iris syndrome dan femtosecond miosis pp. 170–172

Triad IFIS

IFIS meningkatkan iris trauma, PCR, dan vitreous loss, terutama bila tidak diprediksi.

Table 10-2 — Obat yang berasosiasi dengan IFIS

• Tamsulosin lebih kuat memengaruhi iris dilator dibanding obat nonselectif.
• Indikasi tamsulosin meliputi LUTS/BPH, renal stones, dan urinary retention pada perempuan.
• IFIS dapat terjadi tanpa paparan jelas dan lebih sering pada hipertensi, tetapi tidak berkorelasi dengan diabetes.
• Tidak ada korelasi dengan dosis/durasi; penghentian obat preoperatif tidak mengurangi derajat IFIS.

Farmakologis

• Intracameral 0.5–1.0 mL buffered preservative-free lidocaine 0.75% dicampur preservative-free epinephrine 1:4000 atau phenylephrine 1.5%.
• Compounding error dapat menyebabkan TASS.
• Bisulfite-stabilized epinephrine pernah digunakan setelah dilusi setidaknya 1:4 dengan BSS.
• Unpreserved ketorolac + phenylephrine dapat ditambahkan ke irrigation solution.

Intervensi untuk mengurangi IFIS

• Preoperative atropine.
• Intracameral phenylephrine atau epinephrine.
• Phenylephrine–ketorolac dalam BSS.
• Hindari incision terlalu pendek, posterior, atau lebar.
• Iris hooks atau pupil expansion ring.
• Bimanual microincision technique.
• Highly retentive OVD untuk viscodilation dan mempertahankan iris concave.
• Hentikan fluid inflow sebelum menarik instrument.
• Low-flow settings untuk mengurangi turbulence dan pressure gradient posterior iris.

Femtosecond laser–associated miosis

Berbeda dari IFIS, femtosecond laser meningkatkan cytokines dan PGE2 dalam aqueous. Topical NSAIDs mengurangi tetapi tidak menghilangkan miosis. Strategi manajemen serupa IFIS.

Lens–iris diaphragm retropulsion syndrome p. 172

• Lebih sering pada high myopia dan mata pascavitrektomi.
• Menyebabkan operasi lebih sulit karena chamber terlalu dalam.
• Penanganan: angkat iris dari anterior capsule untuk memutus reverse pupillary block dan mengembalikan kedalaman AC.

Iridodialysis dan iris trauma pp. 172–173

Iridodialysis adalah robekan iris pada root/insertion, dapat terjadi saat memasukkan phaco tip/IOL, akibat traction saat phaco/I-A, atau sudah ada akibat trauma.

• Robekan dapat menimbulkan hyphema.
• Defek kecil dan tidak bermakna dapat dibiarkan.
• Defek luas yang menyebabkan masalah optik/kosmetik memerlukan suturing iris ke sclera.

Rehabilitasi iris defect/chronic mydriasis

• McCannel suture dengan Siepser sliding knot.
• Single-pass 4-throw pupilloplasty.
• Pupillary cerclage.
• Artificial iris implantation.
• Iris-colored contact lens.
• Corneal tattooing/keratopigmentation.

Cyclodialysis p. 174

Cyclodialysis adalah pemisahan ciliary body dari scleral spur akibat trauma atau manipulasi intraokular.

• Repair diindikasikan bila menyebabkan hypotony.
• Laser photocoagulation dapat digunakan pada lokasi cleft.
• Bila gagal, ciliary body direattach dengan sutures.
• Penutupan dapat menyebabkan sudden significant IOP elevation.

Intraoperative shallow atau flat anterior chamber pp. 174–175

Penyebab

Langkah awal

Positive vitreous pressure

• Lebih sering pada obesity, thick neck, COPD, anxiety, discomfort, squeezing, atau Valsalva.
• Reverse Trendelenburg dapat membantu.
• IV mannitol dapat mengurangi vitreous volume pada kasus terpilih.

Curiga suprachoroidal effusion/hemorrhage

• Periksa red reflex bila penyebab shallow AC/elevated IOP tidak jelas.
• Globe sangat firm, pasien agitated dan pain.
• Segera tutup incision, konfirmasi dengan indirect ophthalmoscope/fundus lens.
• Bila signifikan, tunda operasi sampai tekanan turun.

Posterior fluid misdirection

Irrigation masuk ke vitreous cavity melalui zonula intak atau tear, meningkatkan vitreous volume dan mendorong lens–iris diaphragm ke anterior.

1. Gentle posterior pressure atau reinflate capsular bag dengan OVD.
2. Bila gagal: IV mannitol dan tunggu minimal 20 menit.
3. Setelah suprachoroidal pathology disingkirkan: aspirasi fluid vitreous dengan needle 20–23 G melalui pars plana di bawah direct visualization.
4. Alternatif: cutting/aspirating pars plana vitrectomy melalui sclerotomy 3.5 mm posterior limbus disertai BSS/OVD di AC.

Anterior capsule tears dan discontinuous CCC pp. 175–177

Little capsulorrhexis rescue maneuver

1. Isi AC sepenuhnya dengan OVD.
2. Buka dan ratakan anterior capsule flap pada lens cortex.
3. Grasp flap sedekat mungkin ke root tear.
4. Tarik kembali secara circumferential ke arah asal dengan traction horizontal.
5. Berikan inward traction menuju pusat.
6. Refold flap dan selesaikan capsulorrhexis.

Penyebab anterior capsule tear lain

• White intumescent cataract → sudden split dan “Argentinian flag sign” pada capsule yang diwarnai trypan blue.
• Femtosecond capsulotomy tidak lengkap lalu capsule remnant ditarik.
• Kontak phaco tip dengan anterior capsule.

Intervensi untuk discontinuous CCC

• Retract iris dengan Kuglen hook untuk menilai extent tear.
• Hydrodissection/hydrodelineation lembut tanpa excessive pressure.
• Low-flow: lower infusion, vacuum, aspiration.
• Liberal OVD untuk mencegah chamber collapse.
• Jangan aspirasi anterior capsule tags; pertimbangkan manual dry aspiration dengan Simcoe.
• Periksa kembali extent tear sebelum IOL insertion.
• Bila memakai 1-piece acrylic IOL, orientasikan haptics menjauhi tear untuk mengurangi UGH.
• Monofocal IOL lebih aman; toric/presbyopia-correcting dapat terganggu rotation/centration.
• 3-piece sulcus IOL bila tidak ada concomitant zonular compromise.

Posterior capsule rupture pp. 177–179

Penyebab

• Extension radial anterior capsule tear.
• Capsular block syndrome saat hydrodissection, terutama posterior polar cataract, preexisting defects, dense cataract + small CCC, dan gas setelah femtosecond laser.
• Kontak phaco/I-A tip, terutama high flow, poor visualization, dense nucleus tanpa epinucleus, chamber fluctuation/surge, dan posterior pressure.
• Kontak cannula, chopper, atau manipulator.
• Rapid insertion/unfolding IOL.

Tear kecil saat nucleus emulsification

• Compartmentalize vitreous dengan dispersive OVD.
• Low-flow, low-vacuum.
• Full occlusion aspiration port dan minimal phaco power.
• Ambil hanya material yang terlihat dan mudah dijangkau.

Tear kecil saat cortex aspiration

• Bila vitreous face intact, keluarkan cortex tanpa memperbesar tear.
• Low-flow I/A dan OVD compartmentalization.
• Manual dry aspiration dengan syringe/cannula menghindari irrigation pressure.
• Posterior tear dapat dikonversi menjadi round posterior capsulorrhexis setelah AC stabil.

Tear besar dengan nucleus tersisa

• Hentikan phacoemulsification.
• Perbesar incision dan keluarkan nucleus mekanik dengan lens loop.
• Second instrument/lens glide di belakang fragment mencegah posterior dislocation.
• OVD di posterior fragment dapat membantu mengapungkan ke anterior.
• Retrieval fragmen dari deep vitreous tidak direkomendasikan.

Vitreous loss dan anterior vitrectomy pp. 178–179

• Vitreous di AC harus dihilangkan saat operasi awal agar cortex removal dan IOL placement lebih aman.
• Vitrectomy mengurangi vitreoretinal traction dan adherence ke IOL, iris, atau wound.
• Vitreous loss meningkatkan risiko retinal detachment, CME, dan endophthalmitis.
• Unpreserved atau washed triamcinolone dapat mewarnai vitreous.
• Jangan menarik vitreous keluar lalu memotong di luar incision karena meningkatkan traction.

Bimanual approaches

• Two-port limbal: infusion dan cutter melalui new, properly sized limbal incisions.
• Pars plana cutter + limbal irrigation mengurangi vitreous migration ke anterior dan traction.

Checklist manajemen PCR

• Pertahankan normotensive globe dan cegah chamber collapse.
• Hindari vitreous traction.
• Compartmentalize lens dan vitreous dengan OVD.
• Ambil fragmen hanya bila visible dan accessible.
• Anterior vitrectomy sampai tidak ada vitreous di anterior capsule.
• IOL hanya bila aman: sulcus PCIOL, iris/scleral-fixated, atau ACIOL dengan prophylactic PI.
• Sesuaikan IOL power untuk lokasi dan tipe.
• Watertight closure dan remove OVD.
• Posteriorly dislocated fragments → prompt vitreoretinal referral.
• Disclose dan diskusikan komplikasi dengan pasien.

IOL placement setelah posterior capsule rupture pp. 180–181

Retrobulbar hemorrhage pp. 181–182

Diagnosis

• Rapid eyelid/conjunctival ecchymosis dan tense orbit.
• Tonometry menunjukkan elevated IOP.
• Ophthalmoscopy dapat menunjukkan central retinal artery pulsation atau occlusion.

Tatalaksana akut

• Digital massage.
• IV osmotic agents.
• Aqueous suppressants.
• Lateral canthotomy dan cantholysis.
• Localized conjunctival peritomy untuk egress darah.
• Tunda operasi sampai IOP, globe mobility, dan eyelid mobility normal; pertimbangkan anestesi lain pada percobaan berikut.

Komplikasi injeksi retrobulbar lain

Central retinal artery occlusion, ischemic optic neuropathy, toxic neuropathy/myopathy, diplopia, ptosis, globe penetration/perforation, subdural injection, CNS depression, dan apnea. Ischemic complications lebih sering bila epinephrine digunakan.

Intraoperative hemorrhage p. 182

• Iris manipulation: posterior synechiolysis, sphincterotomy, pupil expansion/stretching.
• Trauma iris, iris root, dan ciliary body.
• Angle bleeding saat cataract surgery dikombinasikan dengan MIGS.
• Resolusi lebih lama bila darah bercampur vitreous.

Suprachoroidal effusion dan hemorrhage pp. 182–183

Faktor risiko

Hypertension, arteriosclerotic cardiovascular disease, tachycardia, obesity, high myopia, glaucoma, advanced age, nanophthalmos, Sturge-Weber–associated choroidal hemangioma, dan chronic ocular inflammation.

Temuan klinis

• Forward prolapse iris, lens diaphragm, dan vitreous.
• Perubahan red reflex.
• Pain, agitation, dan extremely firm globe lebih mendukung hemorrhage.
• Lebih jarang pada small-incision phaco karena closed system dan fluktuasi IOP lebih rendah.

Suprachoroidal effusion dapat mendahului hemorrhage melalui stretching dan rupture choroidal vessels.

Expulsive suprachoroidal hemorrhage

Tindakan segera

1. Segera tutup incision dengan sutures atau digital pressure.
2. Excise prolapsed vitreous dan reposisi uveal tissue bila mungkin.
3. Setelah wound aman, pertimbangkan posterior sclerotomies untuk decompress dan drain blood.
4. Sclerotomy dapat dibuat pada satu atau lebih quadrant, 5–7 mm posterior limbus.
5. Dapat dibiarkan terbuka untuk continued postoperative drainage.
6. Drainage dapat diulang ≥7 hari bila residual blood mengancam anatomi atau penglihatan.

Bila wound dapat ditutup tanpa sclerotomy

• Tamponade bleeding vessel lebih cepat.
• Terminate surgery dan observasi 7–14 hari untuk clotting/liquefaction sambil mengontrol IOP secara medis.
• Pertimbangkan referral vitreoretinal untuk drainage.
• Sampaikan guarded visual prognosis.

Algoritma klinis cepat

1. PCR

2. Shallow AC

3. IFIS

4. Suprachoroidal hemorrhage

N. 🚨 RED FLAGS

O–R. Clinical pearls, key points, dan mnemonik

Q. Active recall

10 pertanyaan singkat

5 kasus klinis

5 pertanyaan “mengapa”

5 diagnosis banding/komparasi

5 terapi/dosis/monitoring

T. Pemeriksaan kelengkapan

• ☑ Highlights
• ☑ PCR epidemiology
• ☑ Instrument preparation
• ☑ Table 10-1
• ☑ Conjunctival complications
• ☑ Wound healing strength
• ☑ Wound leak
• ☑ Prior incisions
• ☑ Thermal wound burn
• ☑ Figure 10-1
• ☑ DMD/Figure 10-2
• ☑ IFIS triad
• ☑ Table 10-2
• ☑ IFIS doses/interventions
• ☑ Femtosecond miosis
• ☑ LIDRS
• ☑ Iridodialysis/Figure 10-3
• ☑ Cyclodialysis/Figures 10-4–10-5
• ☑ Shallow AC
• ☑ Posterior fluid misdirection
• ☑ Little maneuver
• ☑ Argentinian flag
• ☑ Discontinuous CCC
• ☑ PCR causes
• ☑ PCR management
• ☑ Dry aspiration
• ☑ Vitreous loss/Figure 10-6
• ☑ Management checklist
• ☑ IOL capture/Figure 10-7
• ☑ Retrobulbar hemorrhage
• ☑ Intraoperative hemorrhage
• ☑ Suprachoroidal effusion
• ☑ Expulsive hemorrhage
• ☑ Sclerotomy timing/location
• ☑ Red flags
• ☑ Clinical pearls
• ☑ Active recall
• ☑ One-page review